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专家提示:小孩6-18个月是尿道下裂手术时机!

北京玛丽妇儿医院知名专家叶辉、汪河、张晓伦、白东升、牛志尚、郝春生、徐淑云坐诊。由于我院患者较多,为确保就诊质量,每日专家号仅限5名,就诊请提前预约【在线预约】!预约热线:010-53397278 北京玛丽妇儿医院知名专家叶辉、汪河、张晓伦、白东升、牛志尚、郝春生、徐淑云坐诊。由于我院患者较多,为确保就诊质量,每日专家号仅限5名,就诊请提前预约【在线预约】!预约热线:010-53397278

  关于尿道下裂的治疗时机,上世纪80年代的教科书,提出应在在学龄前(3岁前)完成手术,现今随着麻醉、医学技术、医疗器械的进步,更多的医生提倡患儿在6-18个月时就进行尿道下裂修复术,具体时机可结合患儿的个体情况。选择这个时期的好处是:麻醉风险已接近于成人,小儿生长发育利于伤口愈合及后期生殖器发育,患儿早手术对其后期心理影响小,患儿家庭长期择医就医的负担可早释放。

  

  由于手术技术、麻醉以及器械的原因,以往认为不可对年龄太小的患儿施行手术,应尽可能地推迟先天性生殖器畸形的手术时机,一直快到青春期才施行。过去人们认为这种畸形很容易隐瞒病情,而且在功能上不会有什么直接的障碍,只是有时需要偷偷使用学校的厕所或带锁的厕所。另外,对于接受尿道下裂修复的患儿,术后留置尿管可能会不舒服,而且有可能在6个月之后要接受二期或多期手术。这些困难都可能使年龄太小的患儿不能理解、不接受而造成不配合手术的状况。那么先天性生殖器畸形的手术年龄什么时候合适呢?我们从如下几个方面进行阐述。

  一、麻醉因素

  要确定幼儿接受麻醉时确切的风险比较困难,因为大多数研究并未按照年龄进行分层。

  如今,已有更多的早产儿能存活下来,并且可能需要接受相应的泌尿系手术。由于呼吸暂停和心动过速是对物理刺激常见的反应,这些幼儿在围手术期出现呼吸系统并发症的风险会更高。对小于60周孕龄(即自怀孕始至评估时)的早产儿和成熟儿进行的围麻醉期并发症的前瞻性评估发现,两组患儿均有50%的并发症发生率 (呼吸暂停、心动过速等等)。但是,成熟儿从麻醉期监护室里出来后并未出现不利的病情变化。小于49周孕龄的婴儿则应监护过夜,防止呼吸暂停和心动过速的发生。

  所有这些证据都表明,6个月龄之后,只要麻醉术是由经过正规训练的儿科医生施行的话,年龄不再是主要的危险因素。

  二、阴茎发育程度达标

  由于正常的阴茎在1~3岁之间只增长约0.8cm,因此阴茎的大小不是一个重要的技术影响因素。阴茎的大小可以相差很大,但如果1岁时阴茎很小,那么到3岁时也不会很大。重要的手术因素是对细节的注意,使用放大镜以及仔细的止血。

  患儿及其父母的术后感觉是修复术的一个关键部分。术后用阴茎或骶管阻滞麻醉(布比卡因)有利于全麻后平稳的无痛性恢复,通常可除去术后需要使用胃肠外止痛药的可能。尿道下裂的敷料应该易于使用和去除,应能产生持续的阴茎压迫作用以及利于尿液排空,应使患儿能自由活动。显然,在患儿仍旧使用尿布的时候,任何类型的尿管引流都能更好地被患儿及家属接受。

  三、性心理发育和性别确认

  心理分析理论认为性心理发育的状态(第1年:口;第2年:肛门;第3~5年:阴茎;儿童期中期:潜伏期)与将来的人格和情感功能有着特征性的联系。性心理发育无疑是许多因素影响产生的结果,这些因素包括生物因素(产前激素)、环境和社会因素、认知的成熟度以及更为微妙的先天性因素等。性别确认,或者说是作为男性或女性的自我概念,是在3~4岁以前建立的,而早在18个月时就已经有少许的意识了。

  学龄前期是对自身身体完整性产生关注的一个高峰年龄段。过去已经有文献详细地论述过疾病、住院及手术对增强被阉割的焦虑感觉所产生的效应。如果有年长的男性兄长或玩伴相比较,幼儿在早期即意识到生殖器的正常与否。一个5岁大的患有先天性无睾症以及阴囊扁平的男孩看起来会很尴尬,并且会“想做点什么东西”以使自己看起来和他的哥哥相似。另一个更惊人的相类似的例子是一个3岁的患有会阴型尿道下裂的男孩,他绝不会在他的兄弟面前脱衣服,还说他希望能站着小便。

  四、尿道下裂手术对男孩的心理影响

  1967年,Cytryn及其同事对年龄介于3~14岁(平均为7岁)的男孩在行睾丸固定术前后的行为特点进行了研究,其中观察到的行为模式包括沮丧、消极、焦虑、克己、自我概念较弱以及对身体形象和性别身份的困惑,同时也有发现父母亲出现焦虑,通常都是通过克制和掩饰来应付。研究者得出结论:患有隐睾症的男孩比起普通人群更容易出现情感紊乱。

  Berg及其同事报道了一组长期跟踪的成人随访研究,这些人在孩童时期都曾接受过尿道下裂的修复手术。他们发现尿道下裂手术组与年龄相仿的接受过阑尾切除术的对照组病人之间确实存在心理差异。虽然社会背景和智力方面都相似,但尿道下裂组病人工作上的表现不如对照组病人优秀,竞争力也不如对照组。有趣的是,这种观察到的差异只是心理上的(自尊),而不是身体上的,因为尿道下裂患者有同样满意的性功能。这些病儿经常被认为是尿道下裂“残障人士”,这个名称多是针对心理上的缺陷而不是生理上的。故而,对幼龄儿童(记事前)早施行手术,可以缓解患儿长大后的心理影响。

  五、患儿家属心理压力的释放

  由于尿道下裂患儿的生理缺陷排尿有别于正常男孩,使患儿父母产生压力反应、深度焦虑及不良的应付方式。患儿父母的心理特点主要表现为:

  1、自卑心理:由于尿道下裂患儿生理缺陷,排尿有别于正常男孩,父母很容易产生自卑心理。与其交谈时,声音很小,怕被人听到,缺乏自信。

  2、焦虑与恐惧:长期以来,他们不仅要照顾患儿的生活,还要承受来自社会等各方面的压力,如孩子遭到嘲笑、被歧视。还总是担忧孩子的将来,能否手术成功,孩子能否成为一个正常的男孩,将来有没有生育能力等。

  患儿父母在面对这一应激事件时所表现的既自卑失望、焦虑无助而又积极寻找治疗方法的复杂情绪,如能实现早期手术,可将患儿父母从漫长的焦虑中早早解脱出来,开朗的父母也会更有利于小孩的身心健康。

  六、结论

  综上所述,生殖器的畸形应在患儿能感觉到他的先天缺陷及其父母的担心焦虑之前进行矫正,以防止其自我形象及情感发育受到不好的影响。在这段时期,患儿相对来说对手术创伤不敏感,对手术没有或只有很少的理解或记忆,患儿感到不愉快可能只是对某种特定的改变的反应,比如穿着的改变等(即换成病人的衣服)。另外,他们也容许医生或护士抱着,这点与学龄儿童有很大差别,后者通常会有惊恐的反应。

  6~18个月是尿道下裂患儿择期手术的时机。患儿满6个月时阴茎大小足够承受手术。此时手术的好处是,患者对手术的恐惧几乎为零,术后的护理配合简单,而一岁以后的小孩,尤其是2-3岁的小孩,都会有抗拒的心理和举动,给术后护理造成很大困难,严重时影响到预后,而且患儿表现得非常痛苦。但是,6个月~18个月手术的小孩则没有这些问题,恢复也很顺利,术后缺乏对手术的记忆。此外,早期手术也可以将家属从漫长的焦虑中早早解脱出来。开朗的父母会更有利于小孩的身心健康。

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